*  חובה למלא את כל השדות .
פרטי המבקש
       
מספר זהות  שם פרטי  שם משפחה  טלפון
         
  נייד   דוא"ל          
 
כתובת למכתבים     
   
פרטי העקירה
 
 
       
  שם רחוב - הקלד ובחר מהרשימה   מס' בית/בניין   גוש   חלקה  
       
   
  מס' העצים   סוגי עצים - נא לפרט כמויות לכל סוג עץ.  
 
סיבת העקירה  
תמונות
י ש לצרף תמונה עבור כל עץ. (גודל כל תמונה לא יעלה על 4 מגה.)
 
 
אישור לבית משותף
  בבית משותף חלה חובת צירוף של אישור החתום בידי 75% מבעלי הדירות או אישור חתום מועד הבית  
הצהרה
מגיש הבקשה מצהיר בזאת כי ידועים לו הפרטים הבאים וכי יפעל בהתאם לאמור:
  1. המבקש מתחייב לשלם עבור האגרה לבדיקת עץ בהתאם וידוע, כי האגרה אשר ניגבת הינה עבור השרות של בדיקת  עץ בשטח ע"י גורמי העירייה המופקדים לכך ואין בתשלום משום הסכמה כלשהי, להיתר/ לעקירה/ כריתת העץ/ים המבוקשים, כולם או חלקם.
  2. עצם הגשת הבקשה אין בה משום מתן הסכמה או היתר מצד העירייה לאשר בקשתו לעקירה והזכות בידיה לסרב לבקשה.
  3. המבקש לא יעקור/ יכרות עץ/ים לפני קבלת ההיתר דהיינו "רשיון יערות" חתום כדת וכדין  ע"י פקיד היערות (מנהל אגף שפ"ע), המתיר עקירת עץ/ים ולפעול בהתאם למצויין בו.
  4. יש לצרף תמונה עבור כל עץ.
  5. בבית משותף חלה  גם חובת צירוף של אישור החתום בידי 75% מבעלי הדירות.
     
    19/12/2018      *   
     תאריך בקשה      אישור
  *  סימון האישור מהווה הסכמה לכל האמור לעיל.   
CAPTCHA
Change the CAPTCHA codeSpeak the CAPTCHA code
 
נא להזין את הטקסט שבתמונה:
* לכל בעיה במילוי הטופס, ניתן למלא טופס פנייה